Allegato 1

Alla cortese attenzione 
Comune Tollo
Piazza Della Liberazione
66010 TOLLO - Ch

Il/la Sottoscritto/a _____________________________________________________
Nato/a a_____________________________ il _______________________________
residente ad Tollo in Via/C.da ___________________________________ n _____
Tel ____________________________ Cell. ________________________________
Genitore di (Nome e Cognome del bambino): ____________________________________________________________________

AUTORIZZA il Signor/a ________________________________________________
In qualità di __________________________________________________________

	A RIPRENDERE IL PROPRIO FIGLIO/A DALLA COLONIA MARINA 2023

Nel giorno o Nei giorni _________________________________________________
Alle ore _____________________________________________________

Si allega fotocopia (fronte/retro) del documento _________________________________
Rilasciato da _____________________________________il ___________________

Tollo _______________ Il/la Richiedente ________________________________

SI ALLEGA INFORMATIVA SULLA PRIVACY – AI SENSI DEL GDPR679/2016