MODULO DI DOMANDA – RICHIESTA DI FRUIZIONE DEGLI INTERVENTI DEL “DOPO DI NOI” DI CUI ALLA L. 112/2016 – FONDO 2021.

DA COMPILARE SE LA DOMANDA È PRESENTATA DAL/LA DIRETTO/A INTERESSATO/A
Cognome	e	nome	dell’utente			nato/a	a
		 (	) il 	/	/	 residente a 						in Via/Piazza _________________________________	n. ____________________	Telefono ___________
	C.F. 	
E-mail 	(campo obbligatorio)

DA COMPILARE SE LA DOMANDA NON È PRESENTATA DAL/LA DIRETTO/A INTERESSATO/A
Cognome e nome del Familiare / Tutore legale / Amministratore di sostegno _______________________
__________________________________________________________________________________________

C.F. ______________________________________________________
nato/a   ____________________________________     il  ________________________________________
residente a ________________________________________
Via/Piazza     __________________________________________________________         n. ____________
Telefono ____________________________________________________________ 
E-mail (campo obbligatorio): ___________________________________________________________

In qualità di (barrare l’opzione corretta):

□	Familiare
□	Tutore legale
□	Amministratore di sostegno
□	altro (specificare) 	

del Sig./Sig.ra cognome e nome: _____________________________________________
C.F. ______________________________________________________
nato/a   ____________________________________     il  ________________________________________
residente a ________________________________________
Via/Piazza     __________________________________________________________         n. ____________
Telefono ____________________________________________________________ 
E-mail (campo obbligatorio): ___________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare all’Avviso Pubblico per usufruire degli interventi previsti dalla L. 112/2016 – FONDO DOPO DI NOI – ANNUALITA’ 20221;

DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

di essere in possesso dei requisiti richiesti quali:
•	residenza in uno dei Comune dell’Ambito Ortonese n. 10 e, se straniero, con regolare titolo di soggiorno;
•	disabilità non determinata dal naturale invecchiamento o da patologie connesse alla senilità;
•	certificazione ai sensi dell’art. 3, comma 3 della Legge 104/92;
•	età dai 18 anni in sù;
•	prive del sostegno familiare in quanto rientranti in una delle seguenti casistiche:
(barrare l’opzione corretta)
•	mancanza di entrambi i genitori;
•	impossibilità da parte dei genitori di fornire adeguato sostegno;
•	prospettiva del venir meno del supporto da parte del nucleo familiare.

DICHIARA, ALTRESÌ,
1) di essere in una delle seguenti condizioni:
(barrare l’/le opzione/i corretta/e)
	  mancanza di entrambi i genitori, del tutto prive di risorse economiche reddituali e patrimoniali, che non siano i trattamenti percepiti in ragione della condizione di disabilità;

	  che i genitori per ragioni legate all’età ovvero a proprie situazioni di disabilità, non sono più nella condizione di continuare a garantire loro, nel futuro prossimo, il sostegno genitoriale necessario;
	  di essere inserito in strutture residenziali le cui caratteristiche strutturali e organizzative non consentono in alcun modo di riprodurre le condizioni abitative e relazionali della casa familiare;

	  di avere i genitori ancora in grado di garantire il sostegno genitoriale, ma che è comunque emersa la necessità di esigenze abitative extra-familiari e l’idoneità per gli interventi di cui alla Legge n. 112/2016;

2) di essere consapevole che gli interventi di cui può fruire nell’ambito dei fondi del Dopo di Noi (sulla base di quanto previsto dall’art. 5 dell’Avviso) sono:
•	assistenza personale a scopo educativo;
•	soggiorni temporanei al di fuori dell’ambito familiare (inserimenti graduali in gruppi appartamento o esperienze di brevi periodi in appartamenti palestra);
•	soggiorni continuativi in gruppi appartamento;
•	palestre di vita e sviluppo delle competenze per il raggiungimento di un maggiore livello di autonomia;
•	interventi previsti per le situazioni di emergenza;

3) che il proprio nucleo familiare e la rete di supporto dell’istante sono composti da:

BREVE DESCRIZIONE DELLE CARATTERISTICHE ESSENZIALI RELATIVE ALLA SITUAZIONE
INDIVIDUALE, FAMILIARE E ABITATIVA 

	
Nominativo	Grado di parentela	Età	Disabilità /Invalidità	

				

4) che l’attuale situazione occupazionale dell’istante è/sono la/e seguente/i:

(barrare l’/le opzione/i corretta/e)
•	Studente	q Lavoratore/trice
•	Inoccupato/a	q Pensionato/a
•	Altro 	

5) di essere beneficiario di altri contributi in ragione della propria disabilità SI □ NO □ (barrare l’opzione corretta)	e,	in	caso	di	risposta	“SI”	specificare	quale/i	contributo/i:

	;
6) di aver preso visione di tutte le disposizioni contenute e richiamate nell'Avviso pubblico per la concessione del contributo in parola e di accettarne le condizioni senza riserva alcuna;

7) di essere a conoscenza ed accettare che ogni comunicazione relativa alla presente procedura avverrà mediante	indirizzo	di	posta	elettronica	indicato	nella	presente 	domanda.

N.B. 
L’istanza dovrà essere corredata dalla seguente documentazione obbligatoria:
•	Copia del documento di identità, in corso di validità, dell’istante;
•	Copia della certificazione L.104/1992 art. 3 comma 3 dell’istante;
•	Attestazione ISEE in corso di validità o dichiarazione di esserne in possesso;
•	Copia del regolare titolo di soggiorno se cittadino straniero.

Si dovrà inoltre provvedere a inoltrare la seguente documentazione qualora ne ricorrano i presupposti:
•	nei casi di persone con disabilità rappresentate da terzi: copia del provvedimento di protezione giuridica o eventuale altra documentazione, unitamente a copia del documento d’identità;
•	copia certificazione attestante l’invalidità civile dell’istante;
•	eventuale copia certificazione attestante invalidità civile e/o certificazione L. 104/92 del familiare unitamente a copia del documento d’identità del medesimo;
•	eventuale attestazione di inserimento in struttura residenziale di cui all’Art.4, c. 3, lettera c) del D. Interm. MLPS 23.11.2016.

Firma